导读：九味羌活汤，出自张完素《此事难知》。具有辛温解表，发汗祛湿，兼清里热之功效。主治外感风寒湿邪，内有蕴热证。恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮。临床常用于治疗感冒、肩周炎、急性肌炎、风湿性关节炎、偏头痛、腰肌劳损、坐骨神经痛等属外感风寒湿邪，兼有里热证。
方歌九味羌活用防风，细辛苍芷与川芎，黄芩生地同甘草，分经论治宜变通
组成羌活1两半（9g），防风1两半（9g），苍术1两半（9g），细辛5分（3g），川芎1两（6g），香白芷1两（6g），生地黄1两（6g），黄芩1两（6g），甘草1两（6g）
用法上九味?咀，水煎服。若急汗，热服，以羹粥投之；若缓汗，温服，而不用汤投之。现代用法：水煎温服。
功效发汗祛湿，兼清里热
主治外感风寒湿邪，兼有里热证。恶寒发热，肌表无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，苔白或微黄，脉浮
方解
根据恶寒发热，无汗，舌苔白，脉浮，本方主证为外感风寒。肢体酸痛为兼湿邪，口苦微渴为兼有里热之象。头痛为次要症状。风寒湿邪，外束肌表，毛窍闭塞，卫阳郁遏，故恶寒发热，无汗；经络不畅，故头痛；湿性重浊黏滞，气血不畅，故肢体酸痛；口苦微渴为里有蕴热之象。苔白或微黄、脉浮，是表证兼里热之佐证。治当发散风寒湿邪为主，兼清里热为辅。本方为治疗四时外感风寒湿邪的常用方剂。
方中羌活辛苦性温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药，故以为君药。防风辛甘性温，主入少阳、厥阴经，为风药中之润剂，功能祛风除湿，散寒止痛；苍术辛苦而温，功可发汗祛湿，为祛太阴寒湿的主要药物，两药相合，协助羌活祛风散寒，除湿止痛，是为臣药。细辛、白芷、川芎祛风散寒，宣痹止痛，其中细辛善止少阴头痛;白芷擅解阳明头痛;川芎长于止少阳、厥阴头痛，此三味与羌活、苍术合用，能发散风寒湿邪，行气活血以止头身疼痛，为本方“分经论治”的基本结构。生地、黄芩清泄里热，并防诸辛温燥烈之品伤津，以上五药俱为佐药。甘草调和诸药为使。九味配伍，既能统治风寒湿邪，又能兼顾协调表里，共成发汗祛湿，兼清里热之剂。另外，汪昂在《医方集解》中，始加入生姜、葱白，以助发汗解表。
临床应用本方，尚须根据病情轻重，辅以羹粥。若寒邪较甚，表证较重，宜热服本方，药后应啜粥以助药力，以便酿汗祛邪;若寒邪不甚，表证较轻，则不必啜粥，温服本方即可微发其汗。
本方配伍特点有二：一是升散药和清热药的结合运用。正如《顾松园医镜》所说：“以升散诸药而臣以寒凉，则升者不峻;以寒凉之药而君以升散，则寒者不滞”。二是体现了“分经论治”的思想。原书服法中强调，“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之”，明示本方药备六经，通治四时，运用当灵活权变，不可执一，对后世颇有启迪。
加减用药
若湿邪较轻，肢体酸楚不甚者，可去苍术、细辛以减温燥之性；如肢体关节痛剧者，加独活、威灵仙、姜黄等以加强宣痹止痛之力；湿重胸满者，可去滋腻之生地黄，加枳壳、厚朴行气化湿宽胸；无口苦微渴者，生地、黄芩又当酌情裁减；里热甚而烦渴者，可配加石膏、知母清热除烦止渴等。
禁忌本方为辛温燥烈之剂，有伤阴劫液之弊，故风热表证、里热亢盛及阴虚内热者不宜使用。
方论选录
《此事难知》卷上：“易老解利法：经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝，若差服，则其变不可胜数，故立此法，使不犯三阳禁忌，解利神方。”
吴昆《医方考》卷1：“触冒四时不正之气，而成时气病，憎寒壮热，头疼身痛，口渴，人人相似者，此方主之。谓春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似也。药之为性，辛者得天地之金气，于人则为义，故能匡正而黜邪。羌、防、苍、细、芎、芷，皆辛物也，分经而主治。邪在太阳者，治以羌活;邪在阳明者，治以白芷;邪在少阳者，治以黄芩;邪在太阴者，治以苍术;邪在少阴者，治以细辛;邪在厥阴者，治以川芎;而防风者，又诸药之卒徒也。用生地所以去血中之热;用甘草者，又所以和诸药而除气中之热也。易老自序云：此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也。用之以治四时瘟疠，诚为稳当，但于阴虚、气弱之人，在所禁尔。”
《退思集类方歌注》：诸药气味辛温，恐其僭亢，故用黄芩苦寒以监制之，甘草以调和之。生地、川芎引诸药入血祛邪，即借以调营。徐灵胎嫌生地寒滞，易以当归。甚是，宜遵之。
附方
羌活保元汤（《寿世保元》）本方加生姜、葱白构成，增强通阳解表之力，主治、功效与本方略为相同。
大羌活汤（《此事难知》）本方去白芷，加黄连、防己、知母、白术构成。功能发散风寒，清热祛温。主治风寒湿邪表证兼有里热，恶寒，头痛发热，口干烦满而渴。中风行经者，加附子；中风秘涩者，加大黄；中风并三气合而成痹等证，各随十二经上、下、内、外、寒、热、温、凉、四时、六气，加减补泻用之。注意：阴虚气弱者慎用。
医案精选
肌纤维组织炎
患者王×，女，44岁，教师，年7月初诊。诉昨晚半夜因事外出，恰遇大风，今晨即感右侧背部及肩胛区疼痛，右上肢不能上举，转侧起坐活动受限，西医诊断为背肌纤维组织炎，转中医治疗。见患者左肩抬高，右肩垂下，表情痛楚。检查:右侧岗下肌群、背阔肌群有明显压痛，局部僵硬感，脉弦细，苔薄白腻。
为风寒湿邪凝滞经络，气血阻滞；治以祛风散寒除湿，活血通络止痛法。
处方:羌活6克，防风10克，川芎6克，当归10克，白芷6克，苍术6克，细辛3克，天仙藤12克，五灵脂10克。三剂，水煎服。
二诊：诉服药半小时后，即觉右背部、肩胛区轻松感，病轻减半。现两肩部恢复常态，只觉右背及肩胛区轻度不舒适，守上方继服二剂而愈。
按：本病由风寒湿邪凝滞经络，气血运行不畅所致。故选九味羌活汤去苦寒凝滞的黄芩、生地，加当归、五灵脂活血止痛；天仙藤苦温利气活血，祛风化湿，并助太阳风药羌活祛风寒、散湿通痹而止痛。肌纤维组织炎发生在背肌者，选用九味羌活汤治疗效果较好。
颜面神经麻痹
患者任×，女，29岁，工人，年6月初诊。诉口眼?斜已六天，经西药治疗未见改善。嘴唇向左?斜，右侧鼻唇沟变浅，右眼闭合不全，饮食会从右嘴角漏出。自觉右颜面紧束麻木，右耳根部胀感，右眼发蒙，舌右侧味觉苦，脉细苔薄白。
诊断:右颜面神经麻痹。证属风湿闭阻脉络，宜祛风胜湿通络。
处方:羌活6克，防风9克，细辛3克，白芷6克，川芎6克，黄芩6克，甘草5克，秦艽12克，苍术6克，当归10克，炒僵虫10克，蔓荆子9克。三剂，水煎服。
二诊:服药三剂，右颜面紧束麻木及右耳根部胀感减轻，舌面右侧味苦转为甜味，此乃风邪引动痰湿，守上方加佩兰6克以醒脾化湿，嘱服三剂。
三诊:嘴唇?斜转轻，右眼能闭合，食物味觉已不感甜味。右眼仍蒙，湿浊已化，肝阴未复，守上方去佩兰加枸杞12克以养肝明目，三剂。
四诊:嘴唇已不?斜，右耳根部不胀，眼蒙好转，右上眼皮有时发跳，以养血祛风而善后。
处方:钩藤10克，菊花10克，炒僵虫9克，当归10克，白芍10克，白芷6克，川芎6克，生熟地黄各10克，刺蒺藜10克，秦艽12克，防风10克。服三剂，诸症消失而痊愈。
按：此由劳累汗出浴水，络脉空虚，腠理不密，风湿乘虚而入，闭阻脉络，气血流行不畅而发生。治疗以祛风胜湿通络为主，用九味羌活汤去凝滞之生地，加入蔓荆子搜肝风，散头面风邪，炒僵虫祛风化痰，秦艽散风祛湿，合当归通络舒筋。
下颌关节炎
患者杨××，女，54岁，护理员，年1月初诊。诉五年前一次右下颌关节脱位，复位后不久即感疼痛，至今未愈。每遇天气变化时症状加重，怕吃硬食物，有时张口活动困难，不敢大声说笑，西医检查诊断为右下颌关节炎。经治只能暂缓一时，体瘦纳少，脉细苔薄白。
证属痛痹，先宜祛风散寒，活血止痛法治疗。
处方:羌活3克，防风6克，细辛3克，白芷5克，当归10克，川芎5克，淮牛膝10克，秦艽12克，制乳、没各5克，甘草3克。三剂，水煎服。
二诊：服药三剂，右下颌关节痛明显减轻，守上方（缺当归、乳没）加鸡血藤20克，五灵脂10克。五剂。
三诊，右下颌关节痛止，继以八珍汤加味补养气血。随访，未见复发。
按：患者因右下颌关节脱位，损伤筋脉，加上肌瘦体弱，气血亏虚，血不荣筋，感受风寒易致本病。选九味羌活汤治标，因无湿邪及内热而去苍术、黄芩、生地，加活血柔筋止痛的当归、淮牛膝、秦艽、乳没；取得显效后，续用八珍汤补养气血而治本。
注文中所载药方和治疗方法请在中医师指导下使用。如照方抄录服药，后果自负。
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