1.股骨颈
2.股骨转子间
3.股骨干
4.胫骨平台
5.胫腓骨
1.股骨颈骨折
（1）解剖（2）分类（3）临床表现（4）诊断（5）治疗
2.股骨转子间骨折
（1）分型（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗
3.股骨干骨折
（1）临床表现（2）诊断（3）治疗
4.胫骨平台骨折
（1）分型（2）治疗
5.胫腓骨骨折
（1）解剖（2）并发症（3）治疗
第一节 股骨颈骨折
一、解剖 股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，平均度（儿童成年）。若颈干角变大，为髋外翻，变小为髋内翻。 股骨颈有向前的12度～15度;角，称为前倾角（儿童较成人稍大）。在复位及人工关节置换时应注意此角的存在。
二、分类 1.按骨折线部位分类
2.按X线表现分类 （1）内收骨折：Pauwels角（远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角）50度。 由于骨折面接触较少，容易再移位，属于不稳定性骨折。 Pauwels角越大，骨折端所受的剪切力越大，骨折越不稳定。 （2）外展骨折：Pauwels角30度。由于骨折面接触多，剪力小，不容易再移位，属于稳定性骨折。 但如果处理不当，如过度牵引、外旋、内收，或过早负重，也会移位变为不稳定骨折。
“不怕外展怕内收”。 内收大于50度不稳定； 外小于30度稳定。 内打我，不稳定，外小三。
3.按移位程度分类（Garden分型） 。 （1）不完全骨折：仅出现裂纹。 （2）完全骨折，但无移位。 （3）完全骨折，部分移位，且股骨头与股骨颈有接触。 （4）完全移位。
三、临床表现 1.中老年人，摔倒受伤史，伤后髋部疼痛，下肢活动受限，多数不能站立和行走。 少数伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后髋部逐渐疼痛加重，甚至不能行走，说明受伤时为稳定性骨折，后发展为不稳定性骨折。 2.患肢出现外旋畸形，一般45～60度之间。 3.患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。
4.患肢缩短 （1）Bryant三角：在平卧位，由髂前上棘向水平画垂线，再由大转子与髂前上棘的垂线画水平线，构成Bryant三角。 股骨颈骨折时Bryant三角底边较健侧缩短； （2）Nelaton线：在平卧位，由髂前上棘与坐骨结节之间画线，为Nelaton线。 正常：大转子在此线上； 股骨颈骨折时股骨大转子上移在Nelaton线之上。
5.X线 髋部正位+侧位。
四、治疗 1.非手术疗法特点：不进一步加重血供的破坏，股骨头缺血坏死发生率较手术疗法低。 （1）适应症： 稳定性骨折：无明显移位的外展型或嵌入型骨折； 年龄过大、全身状况差者； 合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。 （2）方法：穿防旋鞋，卧床6～8周。3个月后，可逐渐扶双拐下地。
2.手术疗法 （1）手术指征： ①青少年； ②65岁以上老人股骨头下型骨折； ③有移位的，和内收型（不怕外展怕内收）骨折； ④陈旧性骨折不愈合、畸形愈合、股骨头缺血坏死或合并髋关节骨性关节炎者。 （2）方法： ①闭合复位内固定； ②切开复位内固定； ③转子间截骨矫正力线； ④植骨或血管移植，重建或改善血循环； ⑤人工关节置换术。
第二节 股骨转子间骨折
大转子？小转子？转子间？
一、分型繁，但不太难。 Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位； Ⅱ型：Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整； Ⅲ型：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折； Ⅳ型：伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折； V型：反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折,股骨矩破坏。 股骨距股骨小转子后内侧皮质增厚延续至股骨颈下方 分型应试简化版。
分型应试简化版 Ⅰ型：单纯，骨折线由外上斜向下内，无移位； Ⅱ型：移位； Ⅲ型：累及股骨矩； Ⅳ型：粉碎/暴裂； V型：反，骨折线由内上斜向下外。
二、临床表现 转子区疼痛，肿胀瘀斑，下肢不能活动。 检查：转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90度，有轴向叩击痛。下肢短缩。 X线确诊。
三、诊断与鉴别诊断重要！
股骨颈骨折
转子间骨折
临床表现
髋部肿胀及瘀斑，有压痛
转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑
畸形
外旋45～60度
外旋明显，可达90度
查体
Bryant三角底边较健侧缩短；大转子上移在Nelaton线之上
四、治疗 1.非手术需较长时间卧床，并发症多，死亡率高，更多主张早期手术。 2.手术切开复位内固定。
第三节 股骨干骨折
一、并发症多见于股骨干下1/3骨折。 1.短缩畸形： 远折端向后方移位； 近折端向前上移位股前、外、内的肌肉牵拉的合力。 2.损伤血管及神经：远折端向后移位，可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。
二、治疗 1.非手术方法比较稳定者。 （1）儿童：手法复位，小夹板固定，皮肤牵引维持。较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的。 3岁以下儿童：垂直悬吊皮肤牵引。 （2）成人：胫骨结节或股骨干髁上持续骨牵引8～10周。
2.手术疗法 （1）手术指征： ①非手术治疗失败；②同一肢体或其他部位有多处骨折； ③伴有血管神经损伤；④老年人骨折不宜长期卧床者； ⑤陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合； ⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。 （2）手术：切开复位，内固定。
第四节 胫骨平台骨折的分型与治疗
什么是胫骨平台？胫骨上端与股骨下端接触的面。 胫骨平台骨折属关节内骨折，后期常遗留骨关节炎，或关节不稳。
1.单纯胫骨外髁劈裂骨折
2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折
3.单纯平台中央塌陷骨折
4.内侧平台骨折
5.胫骨内外髁骨折
6.胫骨平台骨折，同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折
分型与治疗
分型
治疗
1.单纯胫骨外髁劈裂骨折
A.无明显移位石膏托固定4～6周。B.明显移位切开复位内固定。
2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折
切开复位，同时植骨，内固定
3.单纯平台中央塌陷骨折
A.塌陷1cm石膏固定4～6周。B.1cm或有膝关节不稳定者手术切开复位，植骨。
4.内侧平台骨折
A.无移位石膏固定4～6周。B.伴有骨折塌陷及合并交叉韧带损伤切开复位，植骨。
分 型
治 疗
5.胫骨内外髁骨折
不稳定骨折切开复位内固定
6.胫骨平台骨折，同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折
1.单纯胫骨外髁劈裂骨折
2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折
3.单纯平台中央塌陷骨折
4.内侧平台骨折
5.胫骨内外髁骨折
6.胫骨平台骨折，同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折
第五节 胫腓骨骨折
一、解剖概要及并发症（极其重要！） 胫骨中上段横切面是三棱形，而中下1/3交界处变成四方形，二者移行交界处是骨折的好发部位。 由于胫骨前内侧位于皮下，又有棱角，故极易形成开放性骨折。
解 剖
骨折并发症（特别重要！）
胫骨
上1/3：腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行，此处血管固定。
小腿下段严重缺血或坏死（胫后动脉损伤）。
中1/3：小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。
骨筋膜室综合征;肌肉缺血坏死，后期成纤维化，严重影响下肢功能
下1/3：供应下1/3的血循环明显减少。同时该处无肌肉附着，由远端获得的血液供应很少。
延迟愈合或不愈合
胫骨
胫骨上端与下端关节面相互平行
若对位对线不良;创伤性关节炎。
腓骨
腓骨颈有腓总神经经过
腓骨颈有移位的骨折腓总神经损伤
胫腓骨骨折并发症简化应试版
骨折部位
并发症
胫骨
上1/3
小腿下段严重缺血或坏死（胫后动脉）
中1/3
骨筋膜室综合征
下1/3
延迟愈合或不愈合
创伤性关节炎
腓骨
腓总神经损伤
二、治疗 1.无移位小夹板或石膏固定。 2.有移位的横形或短斜形骨折手法复位，小夹板或石膏固定。 3.不稳定的胫腓骨干双骨折跟骨结节牵引 （目的：克服短缩畸形）,然后手法复位,小夹板固定。 4.切开复位内固定指征： ①手法复位失败者； ②严重粉碎性骨折或双段骨折； ③污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。
下肢骨折（5）
1.股骨颈
2.股骨转子间
3.股骨干
4.胫骨平台
5.胫腓骨
1.股骨颈头下型骨折最易并发 A.缺血性骨坏死 B.创伤性骨化 C.创伤性关节炎 D.坐骨神经损伤 E.关节僵硬
『正确答案』A
2.稳定型股骨颈骨折是 A.头下骨折 B.基底骨折 C.经颈骨折 D.内收骨折 E.外展骨折
『正确答案』E
3.女性，65岁，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院,检查见左下肢缩短，外旋畸形。其最可能的诊断是 A.左髋关节前脱位 B.左髋关节后脱位 C.左髋关节中心脱位 D.左股骨颈骨折 E.左股骨干骨折
『正确答案』D
4.股骨头的主要血液供应来源是 A.旋股内、外侧动脉的分支 B.闭孔动脉 C.股骨干的滋养动脉升支 D.圆韧带内的小凹动脉 E.阴部内、外动脉
『正确答案』A
5.胫骨中下1/3交界处易骨折，其主要原因是 A.胫骨形状有棱角 B.易受直接或间接暴力 C.位于皮下软组织少 D.负重量较大 E.骨的形态转变移行处
『正确答案』E
6.男，40岁，胫骨中1／3骨折，最容易发生的并发症是 A.腘动静脉受压 B.骨筋膜室综合征 C.腓总神经损伤 D.膝关节僵硬 E.骨折延迟愈合
『正确答案』B
7.男性，42岁，因车祸右小腿受伤，经拍X线片，诊断为右胫骨中下1/3交界处斜行骨折，其易发生 A.骨筋膜室综合征 B.脂肪栓塞 C.延迟愈合或不愈合 D.血管损伤 E.神经损伤
『正确答案』C
8.股骨颈骨折的体征不包括下列哪项 A.患髋轴向叩痛 B.患肢短缩 C.大转子突出 D.患肢常有外旋畸形 E.Bryant三角底边延长
『正确答案』E
9.关于股骨干骨折髓内针内固定的明确指征叙述不正确的是 A.非手术治疗失败 B.伴有多发性损伤 C.老年人不宜卧床过久者 D.粉碎性骨折 E.3岁以内儿童
『正确答案』E
10.女，56岁，下楼梯时跌倒，左髋部剧烈疼痛，不能活动。经x线片检查见左股骨颈骨折，但断端相互嵌插，无明显移位,测Pauwels角＜30度，其最佳的治疗措施是 A.植骨或血管移植术 B.人工关节置换术 C.转子间截骨术 D.切开复位内固定 E.持续皮牵引6～8周
『正确答案』E
（11～12共用题干） 一臀位娩出婴儿，生后发现左大腿肿胀、缩短畸形，并有异常活动。 11.为确定诊断首选的检查是 A.X线片 B.出凝血时间 C.血常规 D.CT E.MRI
『正确答案』A
12.如经检查诊断为左股骨干骨折，其首选的治疗方法应该是 A.切开复位内固定手术 B.蛙位石膏外固定 C.垂直悬吊牵引 D.手法复位，小夹板外固定 E.将伤肢用绷带固定于胸腹部
『正确答案』E，超出指南范围。
（13～14共用题干） 老年男性，不慎摔倒，右髋部先着地，伤后感到髋部疼痛，不能行走，检查发现右下肢外旋，肢体短缩。 13.最可能的诊断是 A.股骨干骨折 B.股骨粗隆间骨折 C.股骨颈骨折 D.髋关节脱位 E.髋臼骨折
『正确答案』B，老年人常见的髋部骨折是股骨颈或粗隆间骨折，都出现肢体外旋、短缩，有时股骨颈骨折后能够行走。
14.目前治疗常选 A.卧床休息，等待自然愈合 B.皮牵引治疗 C.手术治疗 D.骨牵引治疗 E.以上都不是
『正确答案』C
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本文编辑：佚名
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