中医成长记（35）
甘草附子汤
宋本《伤寒论》：
方：炙甘草二两，炮附子二枚，白术二两，桂枝四两
上四味，以水六升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服，初服得微汗则愈，能食，汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始
风湿相抟，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿，甘草附子汤主之
桂林本：
本方编在湿病脉证并治卷最后一方，宋本编在太阳病下卷
条辨，方煮服法同宋本
柯琴：
条辨同宋本
身肿痛剧，不得屈伸，湿盛于外也，恶风不欲去衣，风淫于外也，，汗出短气，小便不利，化源不清也，君桂枝以理上焦而散风邪，佐术附甘草以除湿而调气
附翼：。。。此证因于中风，故兼见汗出身肿之表，短气小便不利之里，此内经所谓风气胜者，为行痹之证也，然上焦化源不清，总因在表之风湿相搏，故于前方仍重用桂枝，而少减术附（对比桂枝附子汤而言）去姜枣者，以其短气而辛散湿泥之品，非所宜用
尤在泾：
此亦湿盛阳微之证，其治亦不出助阳驱湿。。。盖风湿在表，本当从汗而解，而汗出表虚者，不宜重发其汗，恶风不欲去衣，卫虚阳弱之证，故以桂枝附子助阳气，白术甘草崇土气，云得微汗则解者，非正发汗也，阳胜而阴自解耳
钱潢：
。。。掣痛者，谓筋骨肢节，抽掣疼痛也，不得屈伸，寒湿之邪，流着于筋骨肢节之间，故拘挛不得屈伸也，近之则痛剧者，即烦疼之甚也，疼而烦甚，人近之则声步皆畏，如动触之而其痛愈剧也，汗出，即中风汗自出也，短气，邪在胸膈而气不得伸也，小便不利，寒湿在中，清浊不得升降，下焦真阳之气化不行也，恶风不欲去衣，风邪在表也，或微肿者，湿淫肌肉，经所谓湿伤肉也，风邪寒湿搏聚而不散
风邪在表，故汗出恶风而不欲去衣，非桂枝不足以汗解卫邪，湿淫在经，非术不足以助土燥湿，因寒湿流于关节，致骨节烦疼，掣痛而不得屈伸，下焦无火，气化不行而小便不利，故用附子以温经散寒，则阳回气暖而筋脉和同，东风解冻而水泉流动矣
沈金鳌：
纲：仲景曰：风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿，甘草附子汤主之
风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴而不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？
答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也，若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也
目：张兼善曰：风在外而湿在内，风湿相搏也，汗大出者，其气暴，暴则外之风邪去而里之湿邪不出，故风则去而湿则在也
陈伯坛：
风湿相搏，不在太阳之面，纯在太阳之底者，又有骨节烦疼之见证，烦字是形容阳气，疼字形容邪气，上条（桂枝附子汤条）阳被邪压，则阳在底
故曰疼烦，本条阳被邪牵，则邪在底，故曰烦疼，既曰疼，又曰痛，痛亦形容阳气，疼上加痛，显属牵掣其阳，故曰掣痛，且间隔其阳，无柔软之化调和骨节，故风胜则不得屈，湿胜则不得伸，近之抵触其痛，便刺激其阳，阳与邪贴，痛与疼贴，故不曰疼剧曰痛剧。。。阳不密则汗不固。。。气伤痛则气不长，气短是阳气无始终。。。气化窒则小便难，不利又阳气无升降。。。或身微肿者，乃阳气不能周一身之肿，非风湿肿之也，风湿在骨节而不在身体，故不曰浮肿曰微肿。。。
本方比上两方(桂枝附子汤，桂枝附子去桂加白术汤方)尤妙想天开，桂枝附子汤神通在桂枝，桂枝提升标阳，缘风寒湿无去路，料其不侵入骨节也，故以桂枝为前驱，附子为后盾，去桂加术汤，神通在白术，白术保全湿土，防风寒湿有去路，恐其侵入中土也，故以术附为前驱，桂枝为后盾，本方神通在甘草，甘草引诱风湿，正为风湿谋去路，不谋出路，欲其投入中土也，故以甘附为前驱，桂术为后盾，方内不过无姜枣，便能操纵四味，不走皮内而走骨节，并脱离骨节而归于中土
唐容川：
风湿相搏之病，见证较剧者，用药又宜较缓，风湿相搏，业已深入，其骨节烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，此风寒湿三气之邪阻遏正气，不令宣通之象也，汗出气短，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，卫气，荣气，三焦之气俱病，总由于坎中元阳之气失职也，务使阳回气暖而经脉柔和，阴气得煦而水泉流动矣，以甘草附子汤主之
此一节，承上节言风湿相搏（桂枝附子汤）病尚浅者利在速去，深入者，妙在缓攻，恐前方附子三枚过多，其性猛急，筋节未必骤开，风湿未必遽走，徒使大汗出而邪不尽耳，故减去一枚，并去姜枣，而以甘草为君者，欲其缓也
此方甘草止用二两而名方，冠各药之上，大有深义
补曰：烦疼掣痛，不得屈伸，即上节不能转侧同一理也，皆是筋胀之故，自己且不能动，况他人近之，有所触动，不更剧乎。。。此节浅而易解而注家多不明也
王晋三云：甘草附子汤，两表两里之偶药，风淫于表湿流关节，治宜两顾，白术附子顾里胜湿，桂枝，甘草顾表胜风，独以甘草冠其名者，病深关节，义在缓而行之，若驱之太急，风去而湿仍留反遗后患矣
是故不知证者，不可以言医，不知脉者，亦不可以言医。。。
曹颖甫：
风湿相搏，骨节烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之
风湿一证，起于皮毛，失治则入肌理，肌理失治，则流于关节，关节失治，则久成历节，故风湿之始病，起于中风，故第一方治，及用中风之桂枝汤去芍药而加附子，所以加附子者，以其善走，停蓄不流之湿，得附子阳热之气，将挟之而俱动也。。。故第二方用中风之桂枝汤，于原方中去芍药外去桂枝加附子白术，以补中而逐水，使中气得温而运行。。。故风湿第三方用中风之桂枝汤，去芍药，姜枣而加术附（本方）使在里之湿，悉从腠理外泄，而病已解矣。。。失此不治，则寝成历节矣，历节之疼痛如掣，汗出短气，不可屈伸，并与风湿同，故桂枝芍药知母汤，即本甘草附子汤而增益之以不得屈伸，为积久成痹，异于湿之暴病，而加芍药即以通营血之痹，以毛孔之痹闭而加麻黄，即以开卫阳之痹，以外风不去而加防风，以胸中有热，温温欲吐而加知母，以胃中有寒而加生姜
要其立方本旨，实亦从桂枝汤加减，而以术附尽逐湿之能事，盖病虽久暂不同，而其病源则一也（此节曹师讲述为上乘）
陈逊斋：
上言身体疼（桂枝附子汤）此言已入骨节矣，上言（桂枝附子汤）不得转侧，此言不得屈伸，且掣痛与痛剧矣，是风湿相搏之程度加重矣，此外证也，湿溢于外，故汗出，湿停于内，故短气，凡水饮湿饮，皆见短气，仲景言之屡矣，湿气不化，故膀胱水结，而小便不利，此内证也，此外又有恶风不欲去衣，且身微肿者，此为风湿而兼寒，盖风湿已从寒化故也，甘草附子汤，甘，术健脾固土以去湿，附子去湿而兼散寒，桂枝去风而兼化湿，故主之
胡希恕：
注：。。。汗出恶风，邪虽在表，但无热不欲去衣，则病已属阴，或身微肿，湿更甚也，此亦风湿在表的少阴证，故以甘草附子汤主之
按：白术，附子为逐寒湿，解痹痛的要药，上之桂枝附子汤，以湿轻故不用白术，此以湿重故用白术，寒湿重者，痛亦重，寒湿轻者，痛亦轻
刘渡舟
桂枝附子汤：桂枝，炮附子，生姜，炙甘草，大枣
去桂加白术汤：炮附子，白术，生姜，炙甘草，大枣
甘草附子汤：炙甘草，炮附子，白术，桂枝
这三条是关于风湿病的条文，是伤寒的类证，属杂病范围，所以《金匮要略》中也载有三方，三方都能治疗风寒湿痹，但桂枝附子汤为风湿偏重于表而设，去桂加术汤风湿偏重于肌肉而设，甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设（君子则言简刚中）
郝万山：
书中无三方，应是计划列入《金匮要略》篇中讲解
大塚敬节：
。。。可以认为本条开头有伤寒二字，这样读起来有助于理解
临床的眼：
该方有用于急性类风湿性关节炎的机会，往往奏效，即是体温上升至40°C者亦宜于使用该方
关节肿痛，疼痛剧烈，恶寒或恶风，多汗，悸动呼吸迫促，尿出减少等，为该方的应用指证
案例：关节后的丹毒
五十一岁男性，十几天患急性关节炎，投予甘草附子汤七日量，服药治愈。但是昨天晚上开始出现重度恶寒，发热，体温达39°C。。。遂投予桂枝汤治疗，服药八天痊愈（说是丹毒）
汤本求真：
本条辨汤氏注明引自《金匮要略》
注：和久田氏曰：湿者，水也，不曰水而曰湿者，因水每成肿，按之不凹，但以皮肤无种种之固结，肌肤如湿者，故名湿也。。。凡有内寒者，右小腹结聚，腹皮软弱也
倪海厦：
诸位学会这个处方以后，从此痛风对你来说就是一片蛋糕，很简单
近之则痛剧，碰都不能碰，汗出，碰到病人，流汗出来，不是说这个病会汗出，是痛到流汗，那短气，痛嘛，痛的受不了。。。这个现象就是现在的痛风。诸位看表面上皮肤红红的肿肿的，摸上去都烫，病人都大叫热，你怎么会认为寒？实际上里面是寒的，一定要用热药
炮附子去寒，桂枝去风，白术去湿，那怕不能合在一起，所以加了炙甘草下去，缓和各种药性，同时有强心的作用，也好吃一点，味甜嘛
这个药很好玩，从前病人痛风常常发作，一个月发作两次，吃了你的药以后，吃完不痛，痛去掉了，以后变成一个月发作一次，然后再痛时再吃你的药，变成两个月发作一次，然后三个月再发作一次，然后一年发作一次，等到他不发作，你叫他喝火锅汤下去看痛不痛，不痛，就代表好了（痊愈）你火锅汤以喝下去开始痛，那就是你要有痛风（验证方法）
。。。但是剂量一定要对，记得我讲过的，剂量一定要对，手不能软手不能软
谭杰中：
放在金匮要略中讲述：
只是相对讲的话，这几个方可以看得出来，就是很明显的阳虚体质，桂枝附子汤，白术附子汤都已经身体很痛了，非常酸痛了，那甘草附子汤就已经是痛到痛风的顶级了。。。风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，就是已经痛到关节不能转了。。。近之则痛剧，如果你摸一下，他会说，不能摸很痛，至于说汗出短气，小便不利，是可有可无哪。。。恶风，不欲去衣，特别怕吹到风身上，肿起来，那关节炎就有红肿。。。结构上面就会桂枝附子他跟白术附子汤加在一起而不放姜枣，而这样子作用点就比较在关节了，那前面两个附子汤是比较作用在肌肉的
当然什么坐骨神经痛之类的骨头缝有些病是可以的，那甘草附子汤也是身上有老的湿气，给你的肌肉啊皮肤都纠结到发黑色的话，这个也是有办法的。。。不要怕，多喝一点。。。而关节不可屈伸第一选择是甘草附子汤，其次才是麻杏薏甘汤，恶风的话，轻的恶风是选择桂枝系的，重的恶风选择黄芪系的
胡希恕教授说有一个主证是胁下偏疼，痛单边（西医说什么骨质增生什么压迫神经），往往那人就是疼单边的，他就在本方加大黄附子细辛汤（温下法）增生的骨质可以用这个方法融掉，他说什么书也没这样教过，在临床发现这样用有效。另外，如果是肿块，那种发炎而水肿的那种大肿块，越婢加术汤，小肿块桂枝芍药知母汤
临床上西医说的脉管炎，好像血管那里不对，医生说要截肢，开桂枝茯苓丸，就把血管打通了
还有一种情况一个人肝胆之气郁结，也会有身上痛，这里痛，那里痛，不通的感觉状况，甚至严重到肌肉萎缩的，用柴胡桂枝干姜汤加上当归芍药散，就是一方面疏肝胆之气，一方面打通血管，这样身上痛那里痛加上有肌肉萎缩那就可以治到
一个人如果下半身腰特别重，腿特别冷，不见得是风湿，可能是肾着，甘干苓术汤治，那天气冷了，手脚就冰冷的发酸，用当归四逆汤可能就解决了
风湿的药是很活用的，对主证，如果手脚酸痛，觉得是附子汤就用附子汤，是真武证就用真武汤
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本文编辑：佚名
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