超声引导的坐骨神经阻滞时局部麻醉药注射的最佳位置尚无定论。通常将神经内注射定义为将局麻药物注射到神经的外膜（epineurium）内与神经束（nervefascicles）之间的结缔组织中。与神经周围鞘内（subparaneural）注射相比，神经内注射起效更快且成功率更高（图1）。然而，这种技术的安全性仍然存在疑问，并未得到广泛研究与应用。前期试验中作者发现，神经内局麻药物注射导致的电生理损伤与神经外局麻药物注射相似。实际上，与基线相比，两种技术在手术后5周时可导致神经元动作电位幅度显著降低，且类似。考虑到在之前的研究中显示，要获得满意的神经阻滞效果所需要的局部麻醉药物剂量较高（1％罗哌卡因，15ml），本研究的目标是通过扩展电生理学的检测结果，以评估是否可以通过限制局部麻醉药物剂量来使动作电位振幅变小得以最小化，并同时评估是否能够在5周的时间内完成神经的恢复过程。
图1坐骨神经的解剖示意图
因此，这项前瞻性研究的目的在于：①在超声引导膝关节后方腘窝上入路的进行坐骨神经的神经内注射阻滞，评估在90％的患者中实现完全的感觉-运动性阻滞时，使用1％罗哌卡因的最小有效容积；②评估手术后5周和6个月时的神经电生理检查结果，同时需考虑给药剂量。年8月，Anesthesiology杂志刊文对此问题进行报道。
背景进行坐骨神经阻滞时，无论神经外或神经内局麻药物注射均会导致明显的轴突神经损伤。本研究目的：在超声引导膝关节后方腘窝上入路的进行坐骨神经的神经内注射阻滞，评估在90％的患者中实现完全的感觉-运动性阻滞时，使用1％罗哌卡因的最小有效容积。
方法研究纳入47例ASA分级Ⅰ~Ⅱ的患者，接受超声引导膝关节后方腘窝上入路的进行坐骨神经的神经内注射阻滞。初始局麻药物容积为15ml，随后通过上-下调整的方法改变注射的局麻药物容积（图2），以获取局麻药物的最小有效容积值。分别在操作前（基线水平）、术后5周和6个月进行神经电生理学测试。同时还在术后6个月进行了电话随访。
图2运用药物容积上-下调整方案，使用1％罗哌卡因进行超声引导下坐骨神经内注射阻滞操作，评估让患者实现完全的感觉-运动性阻滞时的局麻药物最小有效容积
结果超声引导腘窝上入路的坐骨神经的神经内注射阻滞，在90％的患者满足完全的感觉-运动性阻滞时，使用1％罗哌卡因的最小有效容积为6.6ml（95％CI,6.4-6.7），起效时间为19±12min。成功率为98％。踝关节、腓骨、踝骨和腘肌的动作电位（mV）在神经阻滞前（基线值）的幅度分别为8.4±2.3、7.1±2.0、15.4±6.5和11.7±5.1；手术后第5周为4.3±2.1、3.5±1.8、6.9±3.7和5.2±3.0；手术后第6个月为5.9±2.3、5.1±2.1、10.3±4.0和7.5±2.7，较之基线值均显著下降（所有情况中P0.）。动作电位的延迟和速度与基线值之间没有显著变化。没有患者在术后6个月随访期时报道出现神经系统相关症状。
结论超声引导下坐骨神经内注射局部麻醉药物能够显著降低局麻药物使用剂量，达到有效的感觉运动阻滞，同时也降低了全身毒性反应发生风险。尽管没有明确的神经系统相关症状，但持续的电生理学变化表明可能发生了神经轴索损伤，需要进一步研究加以验证。
麻海新知的点评本项前瞻性研究表明，通过超声引导下坐骨神经内注射局部麻醉药物，90％的患者获得完善的感觉-运动阻滞效果，满足此效果的1％罗哌卡因的最小容积为6ml。但是，与作者先前使用较高局麻药物容积的研究结果相比，这种局麻药物用量的减少并未降低在手术后5周和6个月时动作电位幅度显著降低的风险。
本研究的结果可以延伸出许多解释。先前的报道已经阐释了该技术的有效性，其中与神经外注射技术相比，无意中发生的神经内注射起效更快且成功率更高。此外，浓度为1％的罗哌卡因最低有效容积仅为6ml，据此可确定局麻药物的系统性毒性反应的发生风险显著降低。这一点是值得重视的，特别是对于脆弱的患者，例如老年患者或儿童，或者对同一患者进行多个外周神经阻滞时。
相比之下，虽然一半的患者罗哌卡因总体注射容积≤7ml，但动作电位的幅度减小和给药剂量之间没有发现任何关联。此外，在同样接受6个月随访评估的26例患者中，动作电位的恢复情况仍然有限。
作者的最近研究显示，在接受超声引导下坐骨神经阻滞的所有患者中观察到，无论是神经内注射或神经外注射局部麻醉药物，动作电位幅度在操作后5周时显著降低。因此，作者假设神经轴突损伤可能是由于局部麻醉药物的细胞毒性产生，或由于局麻药物的容积效应包裹在神经束周围引起的局部血供减少。因此，使用神经内注射技术时大幅度减少局麻药物容积可能能够降低神经轴突损伤的发生。不幸的是，目前研究的结果与这一假设并不相符，而局麻药物对神经组织的毒性和神经内注射的真实风险尚有许多问题臻待了解与解决。
尽管穿刺针的机械性损伤和神经内注射布比卡因的化学性损伤对神经束的有害影响已为人知30余年，尽管意外的神经内注射时有发生，但持续的神经功能障碍显著到足以引起患者不适或抱怨的情况并不多见。最近一项大型实验动物模型研究显示，神经内注射仅2ml布比卡因可导致组织病理学证实的轻微炎症。出乎意料的是，研究还在对照组（使用2ml乳酸林格液）中发现了类似的结果。因此，研究者指出，只有严格避免神经发生穿孔损伤才能预防炎症的发生。事实上，炎症可能是机械性损伤的结果，也可能是神经内膜血肿的结果。不幸的是，上述评估神经周围鞘内注射局麻药物的电生理效应研究结果表明，即使没有穿刺针导致的机械性损伤，神经轴索也会发生类似的损伤。
神经轴索是一种微妙且精细的结构，可能对缺血非常敏感。如前所述，在这样的结构中，几毫升的液体（局麻药物或其他溶液）引起的鞘内压力可能足以产生轻微的炎症反应，并且导致动作电位的减弱或消失。
即使目前尚不能推荐神经内入路进行神经阻滞，但本研究的结果提出了具有挑战性的结论，现有证据提示坐骨神经内局麻药物注射可以大幅减少局麻药物的使用剂量，实现有效的感觉运动阻滞效果并降低全身毒性反应的发生。然而，减少动作电位的确切机制仍不清楚。由于周围神经阻滞后的神经电生理损伤可能比既往想象中更频繁出现，但严重神经系统后遗症的报道较为少见，未来的研究应直接比较神经内部和外部注射局麻药物后的神经组织学变化，以评估其间的关系。另外，未来的研究还应该通过集中的连续神经系统检查来阐明神经轴索损伤可能伴随的微妙的临床结局。所有这些观察结果将有助于医师确定为阻断神经传导应注射多少剂量的局麻药物来获得安全有效的结果。
最后，需强调的一点：本研究中的这些发现并不适用于其他部位的外周神经阻滞。
（编译杨涛述评邓小明）
原始文献：IntraneuralUltrasound-guidedSciaticNerveBlock:MinimumEffectiveVolumeandElectrophysiologicEffects.Anesthesiology.Aug；(2):-.doi:10./ALN..
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本文编辑：佚名
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